Загадки внутренней лаборатории: механическая желтуха

Этот сайт сделан экспертами: токсикологами, наркологами, гепатологами. Строго научно. Проверено экспериментально.

Автор этой статьи, эксперт: Гастроэнтеролог-гепатолог Екатерина Кашух

Вкратце: Обтурационная желтуха возникает из-за нарушения оттока желчи из желчного пузыря. В желчи есть вещество билирубин, который при накоплении и окрашивает человека в жёлтый цвет. Лечение и симптомы зависят от заболевания, из-за которого и развилась желтуха.

• Опасна ли обтурационная желтуха
• Что происходит с печенью
• Какие симптомы должны насторожить
• Диагностика механической желтухи
• Как лечиться
• Профилактика механической желтухи

Обтурационная желтуха (её ещё называют подпечёночная или механическая) — это заболевание, которое напрямую связано с нарушением нормального оттока желчи из-за препятствия вне печени. Причин, по которым возникает недуг, может быть большое количество, но самыми частыми по статистике являются желчнокаменная болезнь и объёмные образования гепатобилиарной системы. Из-за этого в крови повышается уровень билирубина, что приводит к пожелтению кожного покрова и белков глаз, возникновению кожного зуда.

Опасна ли обтурационная желтуха

Механическая желтуха — опасное состояние, так как механическое препятствие нормальному оттоку желчи приводит к нарушению функционирования печени и организма в целом. В крови увеличивается количество билирубина, который токсичен для нервной системы.

Причины развития механической желтухи:

• пороки развития желчных путей и двенадцатиперстной кишки (кисты, дивертикулы, атрезия);
• доброкачественные заболевания желчных путей — желчнокаменная болезнь, сужение (стриктуры) протоков;
• воспалительные заболевания — острый холангит, острый панкреатит, холецистит;
• опухоли желчного пузыря и протоков, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки;
• паразитарные заболевания печени и желчных протоков — эхинококкоз, альвеококкоз, описторхоз.

Желчнокаменная болезнь часто становится причиной механической желтухи.

Осложнения и профилактика

Описанная болезнь часто провоцируется осложнения. Такая форму желтушности считается наиболее опасной.

Негативные последствия:

• Развитие рака
• Цирроз
• Тяжелые формы анемии
• Сепсис
• Воспалительные процессы
• Хроническая интоксикация

Чтобы снизить риск патологии, а также исключить вероятность осложнений, рекомендуется соблюдать профилактику. Она направлена на предотвращение патологий, при которых нарушается отток желчи.

Меры профилактики:

• Отказ от вредных привычек
• Грамотное лечение инфекционных болезней
• Правильное питание
• Выведение глистов
• Противовирусная вакцинация
• Соблюдение гигиенических норм

Что происходит с печенью

Обтурационная желтуха развивается из-за нарушения выделения конъюгированного билирубина через желчные протоки. Застой в протоках приводит к повышению давления в них, нарушению функции и гибели рабочих клеток печени (гепатоцитов).

По мере ухудшения функции гепатоцитов страдает также захват билирубина из крови, из-за чего возрастает количество неконъюгированного билирубина. Вследствие снижения выделения желчи в кишечник нарушается пищеварение, нарастает количество «плохих» микробов в тонкой кишке.

Особенности заболевания

Рассматриваемое состояние, называемое также резорбционной (ахолитической, обтурационной, подпеченочной) желтухой, или внепеченочным холестазом, развивается вследствие появления механического препятствия, мешающего свободному поступлению желчи в просвет 12-перстной кишки. При этом в плазме повышается содержание билирубина — красновато-желтого пигментного соединения, образующегося при распаде эритроцитов и выводимого с желчным секретом через кишечник. Развивается гипербилирубинемия, обеспечивающая внешние желтушные проявления.

Симптомы желтухи у взрослых свидетельствуют о серьезности заболевания. А для большинства новорожденных это привычное физиологическое явление, развивающееся в 60% случаев. Оно безопасно для организма и не требует медицинского вмешательства. Механическая желтуха у новорожденных встречается нечасто и обуславливается врожденными аномалиями. Здесь необходимо целенаправленное лечение, может потребоваться оперативное вмешательство.

Какие симптомы должны насторожить

В зависимости от причин, вызвавших застой желчи или блокировку её оттока, обтурационная желтуха может развиваться резко или постепенно. В первом случае причиной может быть обострение желчнокаменной болезни, во втором — опухоль.

Нередко развитию пожелтения кожи и белков глаз предшествует кожный зуд, который усиливается с появлением желтухи. Это значит, что заболевание прогрессирует.

Также обычно отмечаются такие симптомы, как:

• снижение аппетита;
• боли в верхних отделах живота;
• тошнота;
• нарушения стула, его обесцвечивание;
• потемнение мочи.

В целом, желтуха является не отдельным заболеванием, а синдромом в рамках той или иной болезни. Поэтому симптомы определяет основное заболевание.

Питание

Очень важное значение при механической желтухе (МКБ 10 К83.1) имеет правильное лечебное питание. Перед проведением оперативного вмешательства диета направлена на снижение нагрузки на печеночные клетки. В послеоперационный период цель лечебной диеты – ускорение процесса восстановления организма в целом.

Необходимо соблюдать питьевой режим и выпивать не менее двух литров жидкости. Подобная мера ускорит процесс выведения билирубина и снизит нагрузку на центральную нервную систему, легкие и почки.

Диагностика механической желтухи

При подозрении на обтурационную желтуху пациента обычно госпитализируют. Далее проводится обследование, включающее следующие мероприятия:

• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови;
• анализы на вирусные гепатиты А, В, С, Е;
• УЗИ брюшной полости;
• или МРТ брюшной полости при необходимости;
• МР-холангиопанкреатография при необходимости;
• эндо-УЗИ при необходимости.

Тяжесть желтухи определяют такие показатели, как билирубин (его прямая и непрямая фракции), аминотрансферазы (АЛТ, АСТ), щелочная фосфатаза. Чем больше их уровень, тем сильнее желтуха и хуже последствия.

Диета

Очень важно соблюдать режим питания при данном заболевании. Важно устранить излишнее механическое и химическое воздействие, поэтому:

• приготовление пищи происходит без соли;
• приемы пищи должны быть 5-6 раз в день;
• важно ввести в рацион слизистые супы;
• можно жидкие каши как на молоке, так и на водной основе;
• разрешены овощные соки, компоты, желе;
• потребление пшеничного хлеба ограничивается;
• мясо можно только в протёртом виде;
• соусы, майонезы, кондитерские крема запрещены;
• мучная пища ограничивается;
• в рационе должна присутствовать клетчатка растительного происхождения (свежие фрукты, овощи).

Справка! Важно соблюдать, чтобы пища была нежирной, приготовленной на пару.

Механическая желтуха является проявлением множества заболеваний. Важно своевременно диагностировать этот патологический процесс и провести соответствующее лечение. Это поможет избежать неблагоприятных последствий, которые могут возникнуть при указанном состоянии.

Как лечиться

Методы лечения механической желтухи диктует заболевание, которое к ней привело:

1. При остром воспалении (острый холецистит, острый панкреатит) обычно требуется неотложное хирургическое вмешательство.
2. При опухолях печени, желчных протоков, поджелудочной железы лечение зависит от стадии болезни, возможности удаления опухоли или только паллиативного вмешательства.
3. Наряду с основными методами лечения в некоторых случаях проводят процедуры фильтрации крови от токсичного билирубина, плазмаферез.

Прогноз при обтурационной желтухе также определяется основным заболеванием.

Лечение

Главными целями лечения являются:

• устранение застоя желчи;
• профилактика и лечения повреждения печени.

Применяют как консервативные, так и оперативные методы лечения.

Консервативное лечение основано на:

• проведении инфузионной терапии (Реополиглюкин, Инсулин с глюкозой, Гемодез);
• витаминотерапии;
• гепатопротекторах (Карсил, Эссенциале, Гепрал);
• препараты аминокислот (Метионин, Глютаминовая кислота);
• средства, улучшающие кровообращение (Трентал, Метилурацил);
• ингибиторы желудочной секреции (Омез, Ранитидин, Разо, Фамотидин);
• антибактериальные средства (Цефтриаксон, Имипинем).

Антибиотики назначаются для профилактики острого воспаления желчных протоков. В ином случае могут наблюдаться осложнения в виде абсцессов печени (ограниченных очагов воспаления), нарушения работы почек и головного мозга. Хирургическое лечение используют с целью восстановления проходимости желчеотводящих путей. Производится указанная операция путём декомпрессии желчных протоков. Данное оперативное вмешательство может быть как малоинвазивным и проводиться с минимальной травматизацией (ЭРХПГ, бужирование, стентирование), так и прямым, для которого требуется вскрытие передней брюшной стенки. Если после проведенного лечения наблюдают повышенное выделения жира с калом, то обязательно вводятся жирорастворимые витаминные вещества.

Профилактика механической желтухи

При некоторых патологиях (например, при желчнокаменной болезни) обтурационную желтуху легче предотвратить, чем лечить. Риск её развития оценивает врач, при высоком риске обсуждается холецистэктомия: плановое удаление желчного пузыря, содержащего камни.

Однако многие болезни, провоцирующие обтурационную желтуху, предупредить нельзя. Например, врождённая патология желчных протоков или двенадцатиперстной кишки развивается вне нашей воли.

В целом, соблюдение правил здорового образа жизни способствует снижению риска развития большинства приобретённых болезней печени.

Вы можете врачу-гепатологу в комментариях. Спрашивайте, не стесняйтесь!

Статья обновлялась в последний раз: 23.05.2020

Не нашли то, что искали?

Попробуйте воспользоваться поиском

врачу или администратору.

Почитайте словарь терминов.

Автор-эксперт: Гастроэнтеролог-гепатолог Екатерина Кашух

Показания к дренированию желчных протоков

Онкологи предпочитают выполнять у пациентов с механической желтухой опухолевого происхождения наружновнутреннее или, при наличии технических возможностей, наружное дренирование желчных протоков. Оба метода достаточно эффективны при предоперационной подготовке к радикальному оперативному вмешательству или в качестве окончательного метода лечения. Их преимуществом является:

• постоянный контроль поступления желчи;
• возможность активного удаления из желчных протоков крови, гноя, сгустков;
• промывание протоков асептическими растворами;
• динамическое рентгенологическое наблюдение за нахождением дренажной трубки.

В отличие от наружновнутреннего дренирования, по наружному дренажу желчного пузыря желчь полностью поступает наружу. Недостатком наружного дренирования желчных протоков по сравнению с наружновнутренним является полное поступление желчи по дренажу наружу. Для компенсации жизненно важных веществ, которые содержатся в желчи, пациенты вынуждены пить собственную желчь или медицинский персонал вводит её через назогастральный дренаж.

Внутреннее эндопротезирование желчных протоков выполняют после ликвидации желтухи. Это завершающий этап лечения неоперабельных пациентов. Для успешного выполнения наружной или наружновнутренней холангиостомии онкологи используют набор специальных инструментов: проволочные проводники, специальные пункционные иглы, бужи и катетеры.

Под местным обезболиванием с помощью иглы Шиба хирург туго заполняет контрастным веществом желчные протоки. Длинной иглой диаметром 1,5-1,7 мм осуществляет пункцию одного из сегментарных протоков. Затем по ней проводит проволочный проводник. Конец проводника проводят дальше сужения, по нему выполняют расширение суженного места бужами и устанавливают дренажную трубку. Её фиксируют к коже и промывают желчные протоки стерильными растворами.

Этот метод дренирования имеет недостатки: существует угроза подтекания желчи и крови в брюшную полость в момент извлечения иглы, при проведении проводника или бужировании канала. Кроме того, с этим осложнением можно столкнуться, если наружный диаметр иглы больше наружного диаметра проводника. Для того чтобы уменьшить число осложнений, связанных с пункцией печени, онкологи используют методику установки холангиостомы с помощью стилет-катетера.

При помощи эндоскопа врачи выполняют назобилиарное дренирование желчевыводящих путей. Показания к эндоскопическому дренированию желчных путей являются:

• механическая желтуха, вызванная злокачественными и доброкачественными новообразованиями;
• острый гнойный холангит;
• наружные желчные свищи;
• повреждение стенок внепеченочных протоков, ретродуоденальные прободения;
• острый холецистит.

Противопоказания к эндоскопическому дренированию отсутствуют за исключением тех случаев, когда трубку для дренирования желчных путей невозможно провести через область опухолевого сужения. Эндоскопический набор для дренирования желчных путей через нос включает:

• проволочный проводник;
• дренажи разнообразной формы;
• соединительную трубку для собирания желчи и промывания дренажа;
• носовую трубку, зажим и шпатель.

Операция эндоскопического дренирования желчных путей включает следующие этапы:

• холангиографию для определения уровня и места установки дренажа;
• введение дренажа с металлическим направителем-проводником;
• извлечение проводника и эндоскопа;
• контрольную холангиографию;
• оценку позиции дренажа;
• перевод дренажа изо рта в нос и фиксацию на голове.

После использования эндоскопического метода дренирования желчных протоков осложнения не развиваются. Они могут возникнуть по причине прогрессирования болезни.

В целях ликвидации общей интоксикации, вызванной развитием желтухи механического типа, проводится малоинвазивная хирургическая операция для установки дренажа в желчный пузырь. Через небольшие разрезы на передней брюшной стенке в полость пузыря вставляется катетер, который обеспечивает отток желчи в двенадцатиперстную кишку.

Лечебная манипуляция проводится под местной анестезией, в редких случаях может потребоваться общий наркоз. Перед операцией под контролем ультразвука и рентгеновских волн определяется место локального сужения, в которое в ходе операции вводят специальную иглу для установки дренажной трубки.

Установка дренажной трубки в желчный пузырь показана для:

• устранения застоя желчи вследствие сужения желчевыводящего протока;
• увеличения просвета холедоха (желчных путей) для транспортировки пузырного секрета в двенадцатиперстную кишку;
• противомикробной терапии: лекарственное воздействие антибиотиками или антисептическими растворами;
• предупреждения рубцевания и формирования свищей в послеоперационный период;
• проведения очистительной процедуры печени механическим путем.

Решение о дренировании принимает врач при диагностировании следующих заболеваний:

1. Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) – установка дренажа создает условия для своевременного оттока желчи, а также мелких конкрементов (камней) и песка. Дренирование входит в комплекс дооперативного лечения.
2. Острое течение холецистита – предупреждение присоединения инфекции при застое жидкости в результате воспаления.
3. Желтуха механического типа – выведение активных ферментов из клеток печени, снижение показателей билирубина.
4. Злокачественные и доброкачественные новообразования – для устранения перекрытия желчевыводящих ходов опухолевидным разрастанием.
5. Панкреатит – воспаление провоцирует отек головки поджелудочной железы, которая создает препятствие для поступления желчи в начальный отдел тонкого кишечника.
6. Воспаление стенок желчного протока (холангит), кистозные образования.
7. Неправильное развитие желчевыводящих путей на генетическом уровне.

Благодаря активному развитию современной медицины разработано несколько методов дренирования желчных путей:

1. Наружный способ – свободный конец дренажной трубки остается за пределами брюшной полости. Это позволяет контролировать отток и качество желчи, которая выводится в желчеприемник. Кроме того, появляется возможность для терапевтического промывания и введения лекарственных растворов в полость пузыря.
2. Смешанный (наружно-внутренний) – процедура позволяет желчи беспрепятственно поступать в кишечник, а при излишнем скоплении выводится в специальную емкость, закрепленную снаружи.
3. Внутреннее дренирование – установка протеза в желчный проток для постоянного расширения желчевыводящих путей. Радикальная мера используется при невозможности устранения стриктуры консервативным путем.

При выборе метода лечения проводится детальная диагностика состояния больного, чтобы учесть тяжесть состояния и эффективность проведения минимально инвазивной хирургической процедуры.

Наружное

Установка дренажа в желчевыводящий проток, когда один конец дренажной трубки остается в полости пузыря, а другой выводится за пределы брюшной стенки, называется наружным дренированием. Свободный конец катетера находится в желчеприемнике (одноразовый резервуар для сбора желчи, который заменяется по мере наполнения).

Преимуществом данного способа дренирования является минимальная травматизация во время манипуляции и отсутствие абсолютных противопоказаний к проведению. Постоянный доступ к полости желчного пузыря позволяет проводить антисептические промывания и введение лекарственных средств по назначению врача. Кроме того, доступно проведение мониторинга за количеством и качеством выделяемой желчи.

Несмотря на все плюсы, установка катетера на срок более 14 дней может привести к развитию осложнений:

• быстрое удаление влаги из печени приводит к ее обезвоживанию;
• некачественный уход за дренажом может стать причиной инфекционного воспаления в желчном пузыре;
• установка катетера на длительный срок приводит к образованию пролежней внутри протока.

Внутреннее

Данный способ расширения желчных путей наиболее оптимален для пациента. Дренажная трубка, установленная внутри протока, обеспечивает поток желчи в тонкий кишечник. При излишнем продуцировании часть экссудата поступает в емкость для сбора желчи за счет выведения дренажа наружу.

Таким образом, сохраняется естественный процесс оттока желчного экссудата для обеспечения нормального течения реакций расщепления жиров и белков во время пищеварения.

Наружно-внутреннее дренирование чаще всего назначается как подготовительный этап перед установкой постоянного протеза, а также при длительной компрессии желчевыводящих протоков.

Установка постоянного протеза в проток показана при хронической стриктуре желчных каналов, сформировавшейся в результате врожденных аномалий или разрастания опухолевых клеток, которые не поддаются хирургическому лечению. В данном случае решение о целесообразности проведения данной процедуры принимает врач-онколог. Чрескожное дренирование проводится для улучшения качества жизни онкологических больных.

В ходе хирургической манипуляции проток расширяют за счет установки гибкого проводника (эндопротеза). На первом этапе протез вводится в комплексе с дренажной трубкой, к которой подсоединяется мешок для сбора желчи. Спустя 24 часа дренаж удаляется, а протез продолжает обеспечивать искусственное расширение протока.

Клиническая картина

Самый характерный признак механического вида желтухи — желтая кожа, склеры и слизистые оболочки. Аномалия сигнализирует об опасной интоксикации организма. Сопутствующие симптомы механической желтухи одинаковы для взрослых и детей, даже новорожденных:

• отсутствие аппетита, быстрое снижение веса;
• повышение температуры тела;
• подташнивание, иногда — рвота;
• нарастающие болезненные ощущения в эпигастральной области и в подреберье справа;
• бесцветный жидкий стул, но концентрированная темная моча;
• увеличение размеров печени;
• кожный зуд.

У больного с механической желтухой в редких случаях появляются ксантелазмы (желтые или золотистые холестериновые бляшки) на веках.